La 3e édition du Forum Santé Innovation (FSI), organisé par La Tribune à Montpellier le 18 mai (enregistré en plateau et accessible en replay), interrogeait la délicate et polémique problématique de la gouvernance des établissements de santé, avec au cœur des échanges, la question du financement. Autour de la table : François Bérard (directeur général adjoint du CHU de Montpellier), Lamine Gharbi (président de la Fédération de l'Hospitalisation Privée), Fréderic Bizard (professeur d'économie à l'ESCP et président de l'Institut Santé) et Anne Gervais (hépatologue à l'APHP et membre du collectif Inter-Hôpitaux). Ce qu'il faut retenir de leurs échanges.

Qu'a fait émerger ou changé la crise sanitaire ?

• François Bérard : « Les capacités d'hospitalisation publiques ont été vite submergées car pas prêtes à un afflux massif de patients, notamment dans le Nord de la France On a eu rapidement une approche convergente avec l'hospitalisation privée car ça devait être l'affaire de tous. Ce qui a permis de répartir les patients de manière coordonnée et de protéger les missions de recours d'un CHU comme le nôtre. »
• Lamine Gharbi : « Avant, il y avait deux mondes, le public et privé, et je pensais que ces deux mondes étaient réunis. Avec la crise, je me suis aperçu qu'il y avait encore une guerre public-privé ! On s'est parlé, et on a résolu les choses tous ensemble ! On est complémentaires : le public a pris en charge 85% des patients Covid, le privé 15 à 20%. »
• Anne Gervais : « L'hospitalisation publique a fait 85% des hospitalisations, donc l'effort n'a pas été aussi partagé qu'on le souhaiterait. Mais on peut s'améliorer. La crise a été le révélateur d'une crise humaine où la réduction du soin hospitalier dans une dimension purement technique ne pouvaient répondre au défi. C'est aussi une crise financière : on ne pouvait pas répondre à la prise en charge de la Covid car ce n'était pas prévu dans la loi globale de finance et on a eu des dotations. La 3e crise est démocratique et elle préexistait elle aussi au Covid : l'accès à l'hôpital et aux soins n'est pas optimum partout sur le territoire, l'ARS n'a pas forcément permis que l'hôpital soit là pour répondre aux besoins avant la crise, mais était plutôt dans une injonction à des exigences budgétaires nécessaires. Avec la crise, on a donné une injonction différente. [...] Il faut permettre que la santé soit un bien commun, et que l'hôpital soit organisé pour y répondre, pas forcément pour être à l'équilibre budgétaire ! Enfin, on n'a pas bien intégré les usagers dans la prise en charge et ça c'est une chose à revoir dans la gouvernance.

En quoi la pandémie remet-elle en cause la gouvernance du système de soin ? Faut-il revoir le financement des établissements publics ?

• Fréderic Bizard : « Dire que le système fonctionne bien, c'est faire l'autruche ! Le système de santé pourrit par sa tête, c'est à dire par une défaillance de sa gouvernance. Elle a été profondément transformée depuis vingt ans, avec la volonté de passer d'un modèle de délégation de service public à un modèle complètement étatisé. Les professionnels de santé doivent se transformer en héros pour faire fonctionner le système ! Cette gouvernance autour de l'État dysfonctionne car nous n'avons pas de stratégie de santé publique. On gère 270 milliards d'euros de dépenses sans objectifs ni évaluation. Et la gouvernance hospitalière est régie par des règles comptables ! Par ailleurs, l'État a pris le pouvoir de manière déconcentrée en région via les ARS mais ça ne fonctionne pas. Et le citoyen est totalement en dehors de toute gouvernance. [...] Il faut une réforme systémique. Le système a été un des meilleurs au monde au XXe siècle, avec l'hôpital qui était un centre d'excellence, privilégiant l'accès aux soins. Mais le monde a radicalement changé, il faut passer de l'accès aux soins à l'accès à la santé. Il y a un grand consensus sur la réforme de la gouvernance. La seule opposition, ce sera la haute fonction publique qui ne veut pas lâcher le pouvoir qu'elle a mis vingt ans à conquérir, le reste n'est qu'un simulacre de démocratie ! Aujourd'hui, il faut répondre à des besoins de santé avec une approche territoriale. Par le secteur public ou le privé ? Ce n'est pas une question de statut mais de gouvernance, de régulation. »
• François Bérard : « Il est évident que la maîtrise médicalisée des dépenses des santé fait qu'on a demandé aux établissements publics de réduire leurs coûts et de se réorganiser, avec le terme "performance". La performance c'est trois éléments : la qualité des soins, de meilleures conditions de travail et une efficacité économique. Il est de notre responsabilité de trouver un équilibre et des capacités d'investissement. Mais je dénonce le principe d'un patron seul à l'hôpital : la gouvernance de l'hôpital, pour un CHU, associe la Conférence médicale d'établissement et le doyen, c'est un triptyque essentiel. »
• Anne Gervais : « Le seul endroit ouvert tout le temps et qui doit accueillir tout le monde, c'est l'hôpital public. Et le privé ne peut exister que parce que le public fait ce que ne fait pas le privé. Il faut modifier la gouvernance et inclure soignant et soignés, et déléguer dans les commissions régionales et territoriales de santé des pouvoirs de décisions pour être au plus près des besoins. On ne peut pas continuer à imposer de façon verticale et à distance des objectifs surtout budgétaires et ne pas répondre aux besoins. Il y avait un malaise avant le Covid. Il est plus que temps d'agir ! La crise a montré que la santé était un bien commun, pas privatisable, pas étatisable, et le financement doit sortir d'un marché dérégulé ! Ce n'est pas possible d'être dans la compétition privée ! »

Comment peut-on revoir le mode de financement des établissements privés ?

• Lamine Gharbi : « Le privé doit s'investir dans les missions de service public, notamment les urgences, la formation des internes, et bien sûr la régulation des coûts. Entre 2021 et 2017, nous avons eu 10% de réduction des budgets, soit 8 milliards d'euros. Olivier Véran (ministre de la Santé, NDLR) a remis 20 milliards d'euros, on est sur un bon chemin. Oui, on doit équilibrer nos charges, nos coûts, sinon on disparaît. Il y a trente ans, il y avait plus de 2.000 cliniques, 1.000 aujourd'hui et demain 800 car il y a de la concentration. Il y a un problème de pénurie médicale, alors oui, il faut que le système évolue et que nous puissions prendre part aux urgences et à la pandémie. Mais attention, il n'y a que 55 services de réanimation en France ! L'hospitalisation privée a obtenu de l'administration 90 autorisations de réanimation en trois jours, contre dix ans d'habitude, donc quand l'Etat veut, il peut... Le privé lucratif doit évoluer vers la prévention. Un établissement privé demeurera dans le paysage s'il offre un service de santé publique. »

La territorialisation ne risque-t-elle pas d'être freinée par la concentration du secteur de santé privé ?

• Lamine Gharbi : « Aujourd'hui, 70% de l'offre de soin sont détenus par des groupes financiers, avec les mêmes difficultés que nous. Montpellier est un cas unique : un CHU fort et un privé fort. La concentration du secteur est inéluctable, mais la complémentarité doit être forte. Cette démocratie sanitaire, que j'appelle "démagogie" sanitaire, doit évoluer. »
• François Bérard : « L'essentiel de notre organisation doit reposer sur les besoins du patient. Un CHU est un établissement de proximité. A la sortie de cette crise, il faut s'interroger sur notre capacité à reprendre nos activités de proximité, que ne sont pas l'apanage du secteur privé. Si on veut changer le fondement du système, il faut changer l'intégralité des règles : aujourd'hui, il y a une concurrence mais on peut s'ouvrir à une logique de coopétition, des projets qui peuvent être porté par le public et le privé ensemble. Ensuite il faut répondre aux besoins de prévention : sortons de la logique de l'hospitalo-centrisme public ou de l'hospitalo-centrisme privé, pour mieux couvrir le paysage. »

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Cécile Chaigneau

19 Mai 2021, 18:18

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